SELAMAT DATANG DI BLOG ANJAR SETIO PURNOMO, S.Pd.

Sabtu, 09 Juni 2012

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK


CONTOH  SURAT PERNYATAAN  PENYERAHAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :
1. Nama Suami : [....................................................................................]
Tempat/Tgl. Lahir : [....................................................................................]
Alamat : [....................................................................................
............................................................................................... .....................................................................................]
2. Nama Istri : [....................................................................................]
Tempat/Tgl. Lahir : [....................................................................................]
Alamat : [....................................................................................
............................................................................................... .....................................................................................]
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ).
1. Nama Suami : [....................................................................................]
Tempat/Tgl. Lahir : [....................................................................................]
Alamat : [....................................................................................
............................................................................................... .....................................................................................]
2. Nama Istri : [....................................................................................]
Tempat/Tgl. Lahir : [....................................................................................]
Alamat : [....................................................................................
............................................................................................... .....................................................................................]
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).
Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
Nama : [....................................................................................]
Tempat/Tgl. Lahir : [....................................................................................]
Alamat : [....................................................................................
............................................................................................... .....................................................................................]
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di [................................] [tanggal, bulan, tahun]
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
1. (………………………) 1. (………………………)
2. (………………………) 2. (………………………)
Saksi-saksi :
1. (………………………)
2. (………………………)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar