PEMERINTAH KABUPATEN ……
KECAMATAN ………….
DESA ………….
SURAT PERNYATAAN MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……
Tempat tgl/lahir : ……
Alamat : ……
Pekerjaan : ……
Dalam hal ini bertindak selaku penanggung jawab pasien :
Nama : ……
Tempat tgl/lahir : ……
Alamat : ……
Pekerjaan : ……
Hubungan Keluarga : ……
Bahwa kami benar-benar keluarga tidak mampu / masyarakat miskin dan tidak menjadi perserta program JamKesmas untuk itu kami mohon mendapat bantuan biaya pelayanan kesehatan atas pasien tersebut diatas.
Apa bila pernyataan yang kami sampaikan ini tidak benar maka kami sanggup mengganti seluruh biaya perawatan yang telah dikeluarkan oleh Negara dan mempertanggung jawabkan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….. , …
Yang Menyatakan
Yang Menyatakan
………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar